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Formularios Descargables

Estos formularios son para descargar y enviar al correo diagnosticaocular@gmail.com

Formulario epidemiológico COVID-19

Formulario online sin necesidad de descarga

A. Tiene usted alguna enfermedad infectocontagiosa, incluyendo COVID-19.
B. Esta usted febril, tiene dificultad respiratoria o malestar general.
C. A tenido usted contacto con alguna persona infectada por el COVID-19.
D. Estuvo usted enfermo por COVID-19, de ser positiva su respuesta, permanece positivo, y si es negativo fecha de esa prueba, (de preferencia pedirla físicamente).

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Ficha de historia clínica

Formulario online sin necesidad de descarga

A. Antecedentes personales patológicos no oculares, Usted ha sufrido de:
B. Antecedentes personales patológico oculares conocidos, Usted ha sufrido de:
C. Antecedentes patológicos familiares, su padre, madre, hermanaos o tíos han sufrido de:

Nota:  Este formulario es de estricto manejo de su médico, con la finalidad de agilizar la consulta, el doctor confirmara los datos durante el la misma.

Autorizado por

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